Description de la maladie
La maladie d'Alzheimer est une maladie neurodégénérative, altérant le bon fonctionnement des neurones.
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Les neurones sont les cellules cérébrales qui constituent la base de notre système nerveux. Nous en avons environ 85 milliards qui sont capables de se renouveler. Cependant avec l’âge, les pertes neuronales sont plus importantes.
Chaque neurone est composé de trois parties :
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un corps cellulaire (correspond à la substance grise)
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deux types de prolongements :
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les dendrites
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l’axone, entouré d’une gaine de myéline (substance blanche). Les axones sont regroupés en faisceaux de fibres.
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Les dendrites permettent de conduire une information provenant d’autres neurones vers le corps cellulaire. L’axone, quant à lui, conduit les informations du corps cellulaire vers les neurones voisins.
Organisation du cerveau et des neurones
Il existe deux processus, dits complémentaires, pour la communication entre les neurones :
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la conduction électrique (intraneuronale)
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l’influx nerveux circule rapidement à l’intérieur d’un neurone. On l’observe grâce à une brève variation électrique, dont le sens de propagation part des dendrites jusqu’au corps cellulaire puis jusqu’à l’axone pour aboutir aux synapses.
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la transmission chimique (interneuronale)
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la communication entre deux neurones se fait grâce à une substance chimique libérée au niveau des synapses. Cette substance chimique, appelée neurotransmetteur ou neuromédiateur, va ensuite sur les récepteurs du neurone voisin.
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C’est la communication interneuronale qui est perturbée dans la maladie d’Alzheimer.
Afin de comprendre le fonctionnement de la maladie d’Alzheimer, il faut au préalable comprendre l’organisation du cerveau. Ce dernier est organisé en régions fonctionnelles : les aires primaires et les aires associatives.
Les aires primaires sont le point de départ et d’arrivée des informations qui ne vont concerner qu’une fonction en particulier :
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Motrices : pour la réalisation de mouvements volontaires.
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Sensitives : pour l’évaluation de la position de notre corps dans l’espace.
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Sensorielles : pour recevoir les informations de l'environnement.
Ces aires primaires sont importantes pour transmettre des ordres avec les fonctions motrices mais aussi pour informer le cerveau de l’environnement. Elles sont impliquées très tardivement dans la maladie d’Alzheimer.
Les aires associatives vont recevoir plusieurs informations venant d’autres aires du cerveau. Elles sont soit multimodales : c’est à dire qu’elles vont impliquer plusieurs canaux d’informations à la fois. Ou bien unimodales : lorsque l’on reçoit des informations spécifiques qui proviennent d’un seul canal (la forme et la couleur pour le canal visuel par exemple). Cela permettra d’élaborer des actions complexes grâce aux informations provenant de différents endroits. Ce sont ces aires qui jouent un rôle important dans la mémoire, le jugement, la volonté ou encore les émotions par exemple. Contrairement aux aires primaires, elles peuvent être touchées de façon précoce dans la maladie d’Alzheimer, et plus particulièrement la mémoire.
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C’est cette dernière qui va être la plus touchée en intensité et en rapidité. Notamment dans la forme la plus courante de la maladie, qui entraîne des lésions sur les structures qui composent le circuit de Papez, en particulier les régions hippocampiques.
Que pouvons-nous observer dans le cerveau d'une personne atteinte de la maladie d'Alzheimer ?
Il existe dans notre cerveau un phénomène naturel d’accumulation et d’agrégation de deux protéines qui se retrouvent altérées dans la maladie d’Alzheimer :
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les protéines bêta-amyloïde : elles forment naturellement des plaques en dehors des neurones.
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les protéines tau : elles s’assemblent naturellement en amas de fibrilles à l’intérieur des neurones.
Ces phénomènes sont compensés par la capacité de destruction de ces agrégats par nos cellules cérébrales qui se fait plus rapidement que l’agrégation des protéines.
C’est ce procédé qui va perdre en efficacité lorsque nous allons vieillir et les protéines vont également changer de constitution.
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Dans le cas de la maladie d’Alzheimer :
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Les protéines bêta-amyloïdes vont s’accumuler sous une forme modifiée, ce qui va former des plaques amyloïdes ou plaques séniles.
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Les protéines tau vont aussi s’accumuler sous forme modifiée et cela va aboutir à des lésions à l’intérieur des neurones, que l’on appelle des dégénérescences neurofibrillaires ou DNF. Elles vont gêner le transport des molécules qui permettent le bon fonctionnement des neurones et elles peuvent devenir toxiques et entraîner la mort des cellules nerveuses. Elles peuvent aussi contaminer les autres neurones.
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​Il existe deux hypothèses dans la communauté scientifique quant au rôle que vont jouer ces protéines :​
La protéine bêta-amyloïde est responsable des évènements pathologiques. Son accumulation interviendrait en premier lieu, ce qui va entraîner la modification de la protéine tau, qui provoque des DNF, de l’hippocampe jusqu’au cortex cérébral, ce qui provoque la mort des neurones.
Cascade Amyloïde
À l’inverse, ce serait la modification de la protéine tau qui pourrait expliquer les manifestations de la maladie d’Alzheimer. En ayant un apport excessif en phosphore, la protéine tau entraîne le développement de DNF, ce qui entraîne la mort du neurone.
Hyperphosphorylation
Les deux hypothèses sont défendues mais la majorité des auteurs penchent pour l’hypothèse de la cascade amyloïde, comme une coexistence semblant nécessaire entre les lésions amyloïdes et tau pour expliquer le développement de la maladie. Elles vont cependant avoir une évolution différente.
Les plaques séniles vont se disperser dans le cerveau mais il ne semble pas y avoir de corrélation, du moins directe, entre leur développement et la survenue des manifestations cliniques de la maladie.
Au contraire, les DNF semblent étroitement corrélées aux manifestations cliniques des patients atteints de la maladie. Notamment avec deux facteurs importants : la densité des DNF et leur localisation.
Plus leur densité est importante, plus le nombre de neurones touchés par un dysfonctionnement est important, et donc plus une mort précoce est importante. Plus les régions touchées par les DNF sont nombreuses, plus les troubles intellectuels cognitifs seront importants et variés.
Les DNF commencent à s’accumuler dans les régions hippocampiques, qui sont impliquées dans la mémorisation, et plus particulièrement la mémoire épisodique. Les difficultés du patient se limitent à des troubles de la mémorisation, notamment pour enregistrer de nouvelles informations.
Elles vont ensuite s’étendre vers des aires associatives multimodales. Cela va entraîner une atteinte des fonctions exécutives, mais aussi du langage ou même des gestes. Les difficultés vont augmenter en même temps que la progression des DNF et cela va toucher les aires associatives unimodales. Elles vont en dernier lieu toucher les aires sensorielles primaires.
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Évolution des DNF
Comment la maladie se manifeste du côté de la mémoire ?
La mémoire épisodique est la première forme de mémoire touchée dans la maladie d’Alzheimer. Cela concerne la mémorisation et des difficultés à enregistrer de nouvelles informations et à l’emmagasiner. La mémoire dite ancienne ou rétrograde est beaucoup plus résistante aux détériorations.
Les patients ne vont plus se rappeler de souvenirs récents, comme la visite d’un proche la veille. Ils vont avoir des difficultés à enregistrer des faits et des événements récents. Ils n’arrivent plus également à se souvenir du contexte spatio-temporel de l’événement dont il est question. Il y a également un défaut de mémoire anticipatoire, comme les rendez-vous de la journée. On va chercher à quand remonte l’évolution constatée et si cela s’est fait de manière progressive.
La mémoire sémantique est peu altérée dans les premières phases de la maladie.
Le patient va se plaindre de ne plus se souvenir du nom de villes ou capitales qu’il a pu visiter, et ce même avec des indices ou des choix multiples, ce que l’on appelle la facilitation.
L’atteinte de la mémoire est donc suspectée lorsqu’il y a une forte intensité des difficultés, avec une augmentation progressive mais aussi selon leur sévérité et l’absence de facilitation.
Il faut également faire attention aux processus attentionnels dont les troubles sont souvent considérés par les patients comme les signes d’un problème lié à la mémoire. Il va se plaindre de perdre toutes ses affaires par exemple et on va devoir s’informer sur les difficultés rencontrées, si elles sont récentes et si elles grandissent en intensité. Il faudra bien faire la distinction sur la cause de ces troubles car ils sont peu représentatifs de la maladie d’Alzheimer. En effet, cela peut être dû à de la fatigue, de l’anxiété ou encore la consommation de certains médicaments ou d’alcool.
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Quelles sont les différentes formes de la maladie d'Alzheimer ?
Il existe deux "grandes formes" de la maladie d’Alzheimer : les formes sporadiques et les formes familiales.
Ces dernières sont héréditaires et représentent moins de 1% des cas de cette maladie. Ces formes sont caractérisées par un début précoce de la maladie (vers 40/45 ans) et la mutation d’un gène que l’on retrouve sur les chromosomes 1, 14 ou encore 21. Les personnes qui développent cette forme de la maladie possèdent de très forts antécédents familiaux. Environ 350 familles en France sont concernées.
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Les formes sporadiques de la maladie sont composées de la forme "classique" et des formes atypiques. A l’heure actuelle, on ne sait pas pourquoi des patients sont atteints de la forme atypique de la maladie et les autres de la forme classique.
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La forme classique est la plus fréquente de la maladie d’Alzheimer. Elle s’accompagne de troubles touchant principalement la mémoire épisodique, avec des retentissements croissants sur les tâches de la vie quotidienne. Cette forme, appelée "amnésique", peut s’expliquer par la répartition des lésions, qui apparaissent dans un premier temps dans les régions hippocampiques et parahippocampiques, très impliquées dans les processus mnésiques.
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Les formes atypiques de la maladie sont plus rares et se manifestent par une atteinte cognitive initiale autre qu’une atteinte de la mémoire. Cela peut s’expliquer par des lésions cérébrales qui débutent dans d’autres régions que celle de l’hippocampe. On peut regrouper les formes atypiques de la maladie en trois catégories :​
Évolution de la maladie
Tout d’abord afin de comprendre comment évolue la maladie, nous allons définir ce qu’est la démence.
Elle possède un sens très précis dans le langage médical :
"Une ou plusieurs perturbations du fonctionnement mnésique sont associées à au moins une anomalie du fonctionnement intellectuel (praxie, langage, gnosies, fonctions exécutives) mais il y a de plus des répercussions sur l’autonomie de la personne au quotidien. Si ce n’est pas le cas, on parle de troubles cognitifs isolés, peu importe l’intensité de ces troubles." Pr Marc Verny, La maladie d'Alzheimer.
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Pour parler de démence, les spécialistes utilisent maintenant la dénomination de "troubles neurocognitifs majeurs".
Il y a encore quelques années, la maladie d’Alzheimer n’était évoquée qu’au stade de la démence, puisque les lésions étaient trop subtiles avant ce stade pour parler de maladie. Maintenant nous savons que les capacités cognitives des malades d'Alzheimer commencent à se modifier treize à quinze ans avant le stade de la démence. Mais les premières modifications protéiques débuteraient dix ans avant les premières observations de modifications cognitives. La maladie a donc 20 à 25 ans d’existence lorsqu’elle va s’exprimer par la démence. La maladie d’Alzheimer a donc une évolution lente.
Cette évolution est causée par l’extension progressive des lésions (DNF) dans les différentes régions du cortex cérébral. On peut la séparer en deux grandes phases principales :
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Stade débutant
La première partie de cette phase est "asymptomatique" puisque il n’y a aucune manifestation perceptible bien que les lésions commencent à se développer au niveau cérébral. Elle dure entre 10 et 15 ans.
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Les premiers symptômes apparaissent ensuite et on rentre dans la phase prodromale, qui dure entre 13 et 15 ans. Les patients se plaignent de troubles cognitifs légers (mémoire, fonctions exécutives, réactions anxio-dépressives) mais sans impact sur les activités quotidiennes.
Stades d'évolution de la maladie d'Alzheimer
La maladie d'Alzheimer peut se décomposer en plusieurs stades d'évolution. Le décompte de ces stades peut être différent d'un médecin à un autre (allant de 7 à 70 par exemple), c'est pourquoi nous avons choisi celui du Pr Marc Verny que l'on peut retrouver dans son livre La maladie d'Alzheimer.
Stade 1
Phase préclinique : patient ne présente aucune déficience, aucun symptôme décelé.
